Imię Proszę uzupełnić pole imię

Nazwisko Proszę uzupełnić pole nazwisko.

E-mail Proszę uzupełnić pole e-mail.Proszę wpisać prawidłowy adres e-mail.

Data urodzenia format: RRRR-MM-DD Proszę uzupełnić pole data urodzenia.Użyj formatu daty RRRR-MM-DD.

Numer telefonu Proszę uzupełnić pole TELEFON.

PESEL Proszę uzupełnić pole PESEL.

Rodzaj konta Wybierz Nauczyciel Organizacja Osoba prywatna Uczeń Wybierz właściwą opcję.Wybierz właściwą opcję.

Ucznia i nauczyciela prosimy o wpisanie nazwy szkoły a członka organizacji/instytucji o jej nazwę Proszę uzupełnić pole Nazwa szkoły, organizacji lub instytucji.

Wybierz dowolną ilość godzin kwestowania

10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16

Wypełnij zgłaszając osobę niepełnoletnią

Osobę niepełnoletnią zgłasza opiekun prawny (rodzic lub wyznaczony opiekun prawny mający udokumentowany status w chwili wypisania formularza).

Imię i Nazwisko opiekuna

Numer telefonu opiekuna

Zgody

Bez tej zgody nie możemy Cię zapisać. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu w celach przygotowania akcji przez Stowarzyszenie Victoria dla Osób z Chorobą Nowotworową w Kołobrzegu NIP: 6711742986. Informujemy, że Twoje dane będą przechowywane w systemie teleinformatycznym pod adresem https://akcjehospicjumkolobrzeg.pl Podmiotem odpowiedzialnym jest Administrator Danych Osobowych - Stowarzyszenie Victoria dla Osób z Chorobą Nowotworową w Kołobrzegu

Wyrażam zgodę na utrwalenie podczas zbiórki pieniędzy oraz publikację mojego wizerunku w mediach elektronicznych (Facebook. strona internetowa)

Wyrażam zgodę na uczestnictwo w akcji osoby niepełnoletniej wpisanej w formularz, której jestem prawnym opiekunem.

Bez zaznaczenia nie możemy Cię zapisać. Zostałem/zostałam poinformowana o możliwości wglądu, wprowadzenia zmian oraz usunięcia moich danych teleadresowych przesłanych za pomocą formularza. Każdy uczestnik może skorygować lub usunąć swoje dane osobowe z niniejszego formularza. Wystarczy przesłać e-mail na adres alina.hospicjumkolobrzeg@wp.pl aby otrzymać wszelkie procedury.

Wyrażam zgodę na użycie moich danych: nr telefonu, e-maila do przesyłania infomacji o organizowanych akcjach przez Stowarzyszenie Victoria dla Osób z Chorobą Nowotworową w Kołobrzegu NIP: 6711742986